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何为意外法有明示理亏拒赔应予纠正 法制日报20170115  

2017-05-16 11:12:12|  分类: 工人工伤役兵 |  标签: |举报 |字号 订阅

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何为意外法有明示理亏拒赔应予纠正

( 2017-01-15 ) 稿件来源: 法制日报案苑
  老胡说法
  人生在世,难免意外之害,尤其是在现代社会里,人们的流动性增加、不确定性增多,各种风险、隐患随时可能对人们造成意外伤害。因此,人们为自身或者亲人投保一份人身意外伤害险,在发生意外灾祸受到伤害或者亡故时,由保险公司支付保险费用,实属降低风险的一种不错选择。
  所谓人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内,因遭受非本意的、外来的、突发的意外事故,致使身体蒙受伤害而残废或死亡时,保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。
  在现实生活中,当被保险人发生人身伤害、前往保险公司理赔时,在是否符合意外伤害保险的理赔条件上常常发生争议。对于被保险人的伤害结果是否是由非本意的、外来的、突发的意外事故所引起的,保险公司与被保险人有时各执一词,并由此引发纠纷、诉至法院。
  人民法院在审理此类保险理赔纠纷时,关键是要核实双方提供的各类证据,包括公安、医院证明和相关的司法鉴定,作出实事求是的判断和公正合理的判决。如果保险公司不能提供充分证据证明伤害不是意外伤害,就应当承担赔付责任。
  在山东省日照市东港区人民法院审理的案件中,被保险人摔倒死亡,其家属认为属于非本意、外来、突发原因造成死亡,保险公司应当依照意外伤害保险合同给予赔偿,而保险公司则认为李某摔倒与死亡之间没有关联性,因此拒绝赔偿。法院综合判断各种证据,认为可以证实李某摔倒死亡属于突发、非本意和非疾病的外来伤害,因此,李某属于保险合同约定的“意外伤害”死亡,故判令保险公司给付被保险人家属保险金5万元。
  天有不测风云,人有旦夕祸福,人们在生活中应当慎之又慎,尽力避免祸患发生。一旦发生意外伤害,无论是被保险人还是其家属都应当注意保留证据,以免在保险理赔时遇到麻烦。
(胡勇)  
摔倒身亡保险拒赔称不算意外

( 2017-01-15 ) 稿件来源: 法制日报案苑
何为意外法有明示理亏拒赔应予纠正 法制日报20170115 - 发改之家 - 发改之家
  漫画/高岳
  □ 本报记者  徐 鹏
  本报通讯员 王芳芳 王晓
  李某在家中上厕所时不慎摔倒致死,事后李某家属依据保险合同约定,要求某保险公司给付意外身故保险金5万元,但遭到保险公司拒绝,称该事件不属于意外。近日,该案经法院两审后,保险公司被判给付原告保险金5万元。
  庭审中,李某家属提交了山东省日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表,反馈表上记载:救治对象李某,初步诊断头外伤,途中转往医院死亡,并备注现场死亡未接入院。日照市东港区某街道某村村民委员会出具的证明显示:李某在家中上厕所时意外摔倒造成头部外伤死亡。
  庭审中,原被告双方就李某死亡是否属于意外伤害,应否获得保险赔偿产生分歧。
  原告方认为,李某因摔倒导致死亡,该事件的发生属于意外的、偶然的、不可预见的伤害,违背被保险人的主观意愿,且摔倒致头伤是导致李某死亡的直接原因,因此,符合意外伤害保险的赔偿条件。
  保险公司则认为,头外伤只是一个意外事件,跟李某死亡没有关联性。李某家属在申请理赔时,应当向保险公司提供能够确认保险事故性质、原因等的相关证据和资料,但原告未能提供相应的证明材料,致保险事故的原因、性质难以确定,故保险公司不承担赔偿保险金的责任。
  在对案件进行详细审理后,法院认为,李某与日照某保险公司签订的保险合同合法有效,李某作为被保险人享有保险合同约定的相关保险权益。李某在保险期间内发生保险事故,李某家属作为保险合同约定的受益人,在被保险人李某身故后有权向日照某保险公司主张保险金。
  涉案保险条款对“意外伤害”的定义为:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害……法院认为,保险公司虽辩解因保险事故发生后,原告方未及时通知被告,且未提交相应的证据证实保险事故发生的具体经过等,致使保险事故的原因、性质等难以确定,故被告不承担理赔责任,但根据“120”指挥调度信息反馈表和村委会出具的证明,证实李某在上厕所时摔倒,造成头外伤,且在送往医院途中死亡,应当认定原告提供的上述证据已达高度盖然性的证明标准,可以证实李某摔倒死亡属于突发、非本意和非疾病的外来伤害,因此,李某属于保险合同约定的“意外伤害”死亡。
  据此,日照市东港区人民法院一审判令保险公司给付原告保险金5万元。该案宣判后,保险公司提起上诉,二审法院审理后驳回上诉,维持原判。
男子坠亡保险以自杀为由拒赔

( 2017-01-15 ) 稿件来源: 法制日报案苑
  □ 本报记者 范天娇
  程某在一家保险公司买了50万元保额的寿险和人身意外身故险,没想到他半年后坠楼身亡。程某的家人向保险公司主张理赔时,保险公司却以程某系自杀为由,拒绝支付保险理赔款。近日,安徽省凤阳县人民法院依法审理此案,认为保险公司所提交证据不足以证明程某系自杀说法的成立,依法判决应支付50万元保险赔偿金。
  2015年5月,在广东省中山市经商多年的程某,在当地的一家保险公司为自己购买了保额为30万元的终身寿险,以及20万元的意外身故险。同年11月,程某在装修的新房中,坠楼身亡。事发后,程某的家人从老家凤阳县赶来,向保险公司主张理赔,但却被保险公司以程某系自杀为由,拒绝支付保险理赔款,并出具了一份拒赔决定书。
  无奈之下,程某的家人向凤阳法院起诉,要求保险公司支付保险赔偿金50万元。
  该案的焦点是程某身亡是否属于自杀,是否属于保险合同约定的责任免除情形。对此,程某的家人和保险公司展开辩论。保险公司认为,程某生前欠了巨额债务,有相关人员的笔录为证,因此他的死亡有自杀的原因。
  但程某家人认为,程某坠楼时,新房还没装修完成,灯具刚装了一半,新买的床还没来得及拆封。程某才三十岁出头,上有二老,下有年幼女儿,无论如何也不会自杀。程某坠楼时,报警记录显示是从高处掉下来的,不是跳楼,而且公安机关也没认定程某的死亡原因是自杀,只认定为高空坠落,因此不认可保险公司的说法。对于程某死亡原因,其家人认为是在窗台洗手时,不慎坠楼身亡。
  凤阳法院审理后认为,程某与保险公司的合同真实有效,根据保险合同的约定,被保险人自杀属于保险公司的责任免除情形。对于被保险人程某的死亡原因,公安部门出具的死亡医学证明书中载明死因为“高坠”,保险公司虽认为程某系自杀,但其所提交证据不足以支持其该项抗辩理由成立,应承担举证不能的相应法律后果。根据我国保险法规定,任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
  据此,法院依法判决该保险公司支付50万元的保险赔偿金。
单位投保曾患病项不明确

( 2017-01-15 ) 稿件来源: 法制日报案苑
  □ 张建忠
  2015年4月27日,河南省沁阳市农村信用合作联社为396名员工在保险公司投保了华平团体意外伤害保险,其中389人投保有华悦团体定期寿险附加险,该附加险保险金额为每人10万元。合作联社工作人员在投保单位告知第六项“现在或过去有无被保险人患下列病……循环系统疾病(如高血压等)”的询问中,投保人在“是”和“否”处均打了“√”。
  2016年1月,被保险人丁长海因突发性脑出血死亡。根据丁长海生前的住院记录,显示其生前患有高血压2级疾病。丁长海的家人事后提出索赔申请,不料保险公司作出解除保险合同并不退还保险费的拒赔决定。为此,丁长海的家人将保险公司诉至法院。
  沁阳市人民法院审理后认为,该案的争议在于投保人是否违反了如实告知的义务。本案中,投保人为农村信用合作联社,其为389名员工投保团体险,被保险人的年龄、身体状况各异,投保人很难对389人是否患有疾病作出回答,其在保险单询问中的“是”和“否”处均打有“√”,视为意思表示不清楚。对于这种情况,保险公司未提出异议并作出了“初审合格”的结论,由此可以看出就该询问无论作出何种回答,均不影响保险公司同意承保。也就是说,即使投保人未如实告知,与保险人评估风险之间也不存在因果关系。
  据此,法院认定被告解除保险合同的行为无效,判令保险公司向死者家属支付保险金10万元。
摔伤自选截肢遭保险拒赔

( 2017-01-15 ) 稿件来源: 法制日报案苑
  □ 陈思静 向存丹
  2015年12月,侯某从家中楼上跌伤,致左肘关节开放伤伴血管损伤,重庆市万州川东骨科医院会诊后建议:1、可实行患肢裂口清创并血管探查吻合术,但告知其术后有再次手术并截肢的风险;2、可以直接实行截肢手术。侯某选择进行左前臂截肢术。
  术后,经司法鉴定该前臂确实的伤残程度为五级伤残。侯某此前投保过意外伤害险,便找到保险公司进行理赔。然而,保险公司以侯某的五级伤残并非意外事故造成为由,拒绝侯某的理赔申请,侯某为此诉至法院,要求对方理赔。
  法院一审后支持了侯某的诉讼请求,保险公司不服,提起上诉。
  重庆市第二中级人民法院审理后认为,侯某的损伤属于意外事故,行截肢手术是医院向侯某提供的诊疗方案之一,侯某选择截肢,是在考虑到行血管吻合术的术后风险、医疗成本及患者自身痛苦等因素下的选择结果,亦符合普通患者的就医心态,并非在功能价值和保险价值之间取舍而选择了保险价值。因此,保险公司认为侯某截肢是其自愿要求医院行为所致,不属于意外事故导致的伤害后果的理由不能成立,据此驳回上诉,维持一审判决。
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